Jorge Rezende Filho
Gravidez
31 Janeiro 2010
A técnica da operação Cesariana - Novos aspectos
Escrever sobre a operação cesariana constituiria trivialidade para pouco discurso, não fora esse um tema eterno da clínica obstétrica, laborado e enriquecido, ontem e sempre, por literatura casuística e doutrinária. Jorge de Rezende foi vanguardeiro, no Brasil, ao substituir, em 1936, a técnica de Krönig (abertura do útero no sentido longitudinal) pela histerotomia segmentar arciforme (abertura do útero no sentido transversal no seu segmento inferior), que ganhou extraordinário favor e só comparável à repercussão conseguida pela incisão de Pfannenstiel (incisão da pele como é praticada hoje) e também à prática da cesárea, em 1955. Antes disso, a abertura da pele era sempre longitudinal, da cicatriz umbilical até a região púbica, e a incisão de Pfannenstiel foi duramente criticada pelos antigos obstetras, pois a ela atribuía-se maior demora para a extração fetal. Hoje quem ousaria fazer, numa jovem parturiente, a incisão longitudinal do ventre?
A ampliação progressiva das indicações da cesárea, que a segurança dos resultados provocou, fez multiplicarem-se as operações iterativas (de repetição), hoje detendo a primazia de frequência (mais do dobro das demais) nas clínicas universitárias americanas, onde se obedece, ostensiva ou veladamente, ao preceito de Craigin (1916): Uma vez cesareada, sempre cesárea (Once a cesarean, always a cesarean), literalmente repetida pelos autores alemães.
Nos nossos dias, a cesárea atinge as culminâncias de seu aperfeiçoamento técnico. Os riscos da intervenção se amenizam, espelhados no rigor das estatísticas provenientes assim dos grandes centros como dos obscuros hospitais do Terceiro Mundo. Ato de urgência, de urgência extremada bastas vezes, a despeito disso e talvez por isso, a operação cesariana se cristalizou em técnica de simplicidade requintada, a demandar, contudo, uma execução primorosa.
E malgrado críticas e propostas coercitivas, a incidência da cesárea cresce, por vezes estaciona, jamais diminui, alarmando os rombudos partidários da obstetrícia tradicional, mas não sensibilizando os tocólogos de boa linhagem. Todas as distocias e acidentes a indicam, nada a impede. Na síntese magistral de Fernando de Magalhães, sempre mandatória, no “parto desproporcionado, no parto embaraçado e no parto invertido”, ou seja, nas situações em que a cabeça fetal é maior que os diâmetros da bacia, nos casos de impedimento ao parto vaginal e quando não é a cabeça fetal que se apresenta primeiramente (apresentação pélvica ou apresentação de ombros).
Como meu pai, sou cesarianista convicto. Antes de mais nada, pela universalidade da operação: “a Natureza não pode seguir o seu destino, a arte traçará seu rumo”. Sou cesarianista pelo ser integral a proteção à vida materna e também irrestrita a proteção à vida do concepto. A geração atual de obstetras, na qual me incluo, os jovens egressos de nossas faculdades de Medicina nos últimos 20-30 anos, desaprendeu ou nunca se adestrou nas operações transpelvinas. Quantos de nós sabemos executar uma versão por manobras internas, conhecemos os estorvos dos volteios difíceis, quantos de nós manejamos com desteridade um fórcipe médio, empunhamos, sem temor, o basiótrobo?
E, por não conhecerem as regras complexas das operações vaginais, é preferível, mesmo imperioso, que indiquem a operação cesariana. Não se iludam, porém. Não é aqui o campo adequado para terçarem suas primeiras armas cirúrgicas. O corpo vivo de uma parturiente reclama tocólogo experiente, hábil e dominando bem a cirurgia abdominal. Parecia impossível trazer qualquer modificação à técnica tão singela, tão primorosamente estruturada através dos anos, dos alvitres e da experiência de consumados cirurgiões e imaginosos tocólogos. Publicações recentes, entretanto, emanadas de clínicas americanas, canadenses, europeias e de Israel, vêm questionando o fechamento de peritônio, assim o visceral como o parietal, o que lhes parece supérfluo, talvez inconveniente. O tempo médio de cirurgia é menor quando não se fecha o peritônio, mas não há diferença na incidência de infecções da ferida, nas deiscências ulteriores, endometrite, íleo e duração da permanência hospitalar. A técnica moderna, sem o fechamento do peritônio, diminui a necessidade de analgesia no pós-operatório e permite o retorno mais rápido das funções intestinais, simplificando e encurtando o procedimento cirúrgico.
Esmando, todavia, a seriedade dos trabalhos, oriundos de clínicas universitárias, decidimo-nos a ensaiar, no nosso Serviço da “33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro”, a alteração proposta. Vimos encontrando o que a literatura mostrou: menor duração do ato cirúrgico, menor necessidade de analgesia pós-operatória, menor gasto com material, melhor recuperação pós-operatória, além de não termos notado diferença com relação à incidência das complicações relacionadas ao método.
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